乙肝女性如何安全妊娠? 1 哪些情况,不建议近期妊娠? 乙肝母亲出现下列情况,不建议近期妊娠: (1)肝功能异常的患者,不建议妊娠。妊娠期间母体发生一系列生理变化,如妊娠期母体出现免疫耐受,可能导致乙肝病毒载量升高;母体新陈代谢旺盛,营养物质消耗增多;孕期母体产生大量的性激素需要在肝内代谢和灭活,胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏完成等,这些因素可加重原有肝病的负担[2]。 (2)疾病进展比较严重,如已经进展为失代偿肝硬化,发生门脉高压、肝性脑病、食道静脉曲张破裂出血等肝硬化并发症,则不可妊娠;如果化验指标和超声影像均提示肝内存在不良病变,也不可妊娠[3]。 实际临床情境中,乙肝母亲妊娠问题更加复杂多变,应该定期到医院检查,并接受肝病专科医生的诊疗与护理。 2 乙肝女性安全妊娠指标解读 针对乙肝女性进行肝功能、乙肝五项、病毒载量(HBV-DNA)、超声等检查,评估患者的肝功能状况及病毒复制情况。 如果检测结果显示e抗原阴性、肝功能正常(ALT水平≤35U/L)、HBV-DNA检测不到或处于低复制水平载量,可以妊娠;如果检测结果显示e抗原阳性、HBV-DNA高复制(比如高于10^6 10的6次方),可以初步判断,此时妊娠有可能发生母婴传播,但如果患者的肝功能是正常的,也可以怀孕。虽然病毒载量比较高,会增加胎儿宫内感染的几率,但只要在孕期加强对病毒量、肝功能的监测,酌情选择药物进行规范的母婴阻断治疗,还是可以提高HBV母婴阻断[3]。 抗病毒治疗期间是否可以妊娠? 目前上市的抗乙型肝炎病毒药物有2种,即干扰素α(普通和聚乙二醇化干扰素)和5 种核苷(酸)类似物,后者包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)和替诺福韦酯(TDF)。干扰素的抗病毒疗效有限,核苷(酸)类药物需要长期治疗,仅有大约20%的HBeAg阳性患者在不到5年的治疗期间可实现e抗原血清学转换,12%达到持续病毒抑制而停药。这就意味着大部分接受治疗的育龄女性有可能需要在治疗期间怀孕[4]。 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[1]指出,抗病毒治疗期间意外妊娠的患者: 如应用干扰素α治疗:建议终止妊娠。因为干扰素对胚胎发育有不良影响,所以建议必须停药、而且要等到停药6个月以上再怀孕。 如应用口服核苷(酸)药物:若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定,在充分沟通、权衡利弊的情况下,可继续治疗;若应用的是妊娠C级核苷类药物(恩替卡韦或阿德福韦酯),在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用妊娠B级药物继续治疗,可以继续妊娠。 如何提高HBV母婴阻断成功率? 免疫耐受期妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一,母亲有效的抗病毒治疗及新生儿标准乙肝免疫预防可显著降低HBV母婴传播的发生率。乙肝病毒的母婴传播有三条途径:宫内传播、产时传播和产后传播。 1 母亲有效抗病毒治疗 HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBV DNA水平较高(>10^6IU/ml)母亲的新生儿更易发生传播。近年有研究显示,对这部分母亲在妊娠中后期应用口服抗病毒药物,可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低,进一步提高母婴阻断成功率[5]。80%以上的宫内传播发生在妊娠晚期。这是因为妊娠中晚期,随着胎儿的生长,胎膜变薄,毛细血管膜通透性增高,胎盘屏障减弱,乙肝病毒容易突破胎盘屏障,感染胎儿。宫内感染的发生率与母亲体内HBV DNA水平有关。HBV DNA大于10^6IU/ml的母亲宫内感染率较高,母婴阻断失败率大约10%~20%。近年来,已有许多研究证实妊娠晚期(妊娠28周以后)服用替诺福韦、替比夫定或拉米夫定可有效地降低母亲血清HBV DNA水平,提高HBV母婴阻断成功率,使HBV DNA高复制母亲所生宝宝的母婴阻断失败率下降到1%~5%。而且,妊娠晚期胎儿的发育已经成熟,药物不会引起胎儿器官发育缺陷[4]。 因此,近些年来许多国家或地区的乙肝指南均建议:HBV DNA高复制(HBV DNA大于10^6IU/ml)的乙肝母亲可在妊娠第24~28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定进一步提高乙肝母婴阻断成功率,产后1~3个月可酌情停药,并加强随访和监测。因此,如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险,乙肝病毒感染的育龄妇女可以“在充分沟通、权衡利弊的情况下”使用拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)或替诺福韦酯(TDF)治疗期间生育。 2 新生儿标准乙肝免疫预防 主动+被动 (乙肝疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白) 联合免疫方法是目前公认的阻断乙型肝炎母婴传播最主要且有效的措施,而且早被我国的《慢性乙型肝炎防治指南》推荐[1]。 主动母婴阻断措施:接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗全程需接种3针,按照0、1和6个月程序,即出生接种第1针疫苗后,在1个月和6个月时注射第2和第3针疫苗。新生儿接种第1针乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内,越早越好[1]。 被动母婴阻断措施:HBsAg阳性母亲所生新生儿,应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射乙型免疫球蛋白,剂量应≥100IU,同时在不同部位接种10ug重组酵母乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高母婴传播的阻断率[1]。
第一部分 乙肝病毒感染意味着什么一 乙肝病毒感染的危害性1 人体一旦感染乙肝病毒,并形成慢性感染后,病毒很难消除,将影响一生。2 乙肝病毒感染是全球性的难题。315%-25%的乙肝病毒感染者最终将死于与乙肝病毒有关的肝硬化、肝癌,自然结局很严峻。4 我国每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌) 经济损失较大,对个人和家庭而言负担更是沉重。二 乙肝病毒感染渠道以下途径可能会传染乙肝病毒:母婴传播 输血等血液传播 文身、共用注射器等 生活密切接触(如性生活)以下途径不会传染乙肝病毒:办公室共用电脑 一起吃饭 拥抱 握手三 乙肝不是遗传病而是传染病一项大型调查发现:80.8% 的非专科医生把乙肝看成遗传病;一半以上(53.5%)的非专科医生不能完全正确回答乙肝的传播途径。医生尚且认为乙肝是遗传病,普通老百姓就可想而知了。我们要明确,乙肝具有家族聚集性,但不是遗传病,而是传染病。四 乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染1急性感染:感染乙肝病毒后在6个月内将其清除。2慢性感染:感染乙肝病毒,6个月后仍未将其清除。 出生时感染乙肝病毒后的感染性质比例 急性 10% 慢性 90%婴幼儿时期感染乙肝病毒后的感染性质比例 急性 25-30%慢性 70-75%成年人感染乙肝病毒后的感染性质比例 急性 90% 慢性 10%感染时的年龄是影响慢性化的最主要原因,而免疫力的强弱是关键原因。肝硬化、肝癌是慢性感染严峻的结局。每个感染者都应努力阻止或者延缓这一结局的来临。五 乙肝病毒携带者≠乙肝患者,也不是完全意义上的健康人1乙肝病毒携带者虽然不是乙肝患者,但也不是完全意义上的健康人,仍应加强随访。2远期来看,乙肝病毒携带者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。第二部分 何时需要治疗一 “大三阳”“小三阳” 称呼不科学1“大三阳”“小三阳”是不科学的俗称。目前为了照顾普通人的理解力,而仍然保留此称呼,但学术文章已经弃用此称呼了。2 临床正式分类为e抗原阳性慢性乙肝和e抗原阴性慢性乙肝。3用e抗原阳性慢性乙肝和e抗原阴性慢性乙肝的称呼可减少感染者的一些误区,比如认为“大三阳”变“小三阳”就高枕无忧了,等等。关于“大三阳”“小三阳” 的正误观点错误1 “大三阳”病情重,“小三阳”病情轻。2 “小三阳”没有传染性。3 我感觉很好,不可能从“小三阳”就变成“大三阳”了。4 只要是“大三阳”就应该抗病毒治疗。正确1 ALT和肝穿刺检查是判断病情轻重的重要指标,而不是血清标志物。2 HBV-DNA是乙肝传染性的参数,“小三阳”者若HBV-DNA异常,也有传染性。3“大三阳”与自我感觉往往没太多关联。4 “大三阳”者如果ALT、HBV-DNA、肝穿刺检查都正常,只是携带者,暂时不需要抗病毒治疗。二 体检出乙肝表面抗原阳性怎么办一旦查体发现乙肝表面抗原阳性,立即进行肝功能检查ALT正常者 35岁以下:每隔6个月查一次ALT,B超和HBV-DNA 35岁以上:除了每隔3-6个月查ALT,B超和HBV-DNA,还要查AFP,必要时做肝穿刺ALT异常者请去感染科或肝病科查HBV-DNA等指标,咨询医生是否需要抗病毒治疗年龄稍长的乙肝病毒表面抗原阳性者,应重视B超、甲胎蛋白甚至肝穿刺的检查,以早期发现并发症的迹象,把握抗病毒治疗的时机,而不能完全凭借自我感受来判断病情。三 抗病毒治疗的一般适应证1 HBV-DNA≥105cps/ml(HBeAg阴性者为≥104cps/ml),ALT≥正常值上限2倍2 HBV-DNA≤105cps/ml(HBeAg阴性者为≤104cps/ml),ALT≤正常值上限2倍,但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或≥G2炎症坏死或≥S2纤维化。对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBV-DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗。 此外,对年龄较大(>40岁)的慢性乙肝患者,应该更加密切随访,必要时肝活检明确炎症和纤维化,积极给予抗病毒治疗。四 乙肝病毒携带者盲目追求表面抗原转阴浪费钱财乙肝病毒表面抗原阳性每年的自然转阴率为2%左右,所以,少数患者在服某种药物后发现抗原转阴很可能是自然转阴,而非药物作用。符合抗病毒治疗的慢性乙肝患者,经过药物治疗,乙肝表面抗原转阴率也非常低。所以,无论是乙肝患者还是乙肝病毒携带者都不应盲目追求表面抗原转阴。第三部分 婚育、家庭生活和就业一 乙肝病毒感染者能正常婚恋1 谈恋爱时,一方为乙肝病毒感染者,另一方不是,则另一方应注射疫苗增加对乙肝病毒的免疫力。2 结婚后,保护好家人。3 新生儿出生时做好乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射。4感染者也需要关注自己的健康。坚持随访,监测病情。二 乙肝病毒感染者:不同年龄,不同自我保护1 入学就业阶段:绝大多数HBV感染者在年轻时处于免疫耐受期或者非活动期,无自觉症状,肝功能正常,无需抗病毒治疗;为了消除乙肝歧视,卫生部已经明确入学和就业不得查乙肝五项。2 恋爱婚育阶段:疫苗可以让成人和新生儿都可以获得显著的HBV阻断效果;我国5岁以下儿童HBsAg阳性率已经控制到1%以下;此阶段如果需要抗病毒治疗,应注意用药时机及药物选择。3 人到中年:35岁以上者,从HBV感染史来说,多处于免疫清除期,要加强病情监测; 40岁以上HBV感染者,除了每6个月查一次肝功能,还应每6个月查B超,以早期发现病理改变。三 疫苗接种对象新生儿 婴幼儿医务人员 经常接触血液的人员 经常接受输血或血制品者 使用免疫抑制剂的病人 易发生外伤者 男性同性恋或者异性恋有多个性伴侣和静脉注射毒品者 HBsAg 阳性者的家族成员四 注射疫苗的时间、剂量1 成人乙肝疫苗20ug 儿童 乙肝疫苗 10ug 0 1 6注射原则 0 注射第一针1个月后注射第二针6个月后注射第三针2 母亲HBsAg为阳性的新生儿乙肝疫苗接种要求1) 新生儿在出生12小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。两针不要在同一部位注射。 2)第2针和第3针分别在1个月后和6个月后进行。目前,国内5岁以下儿童的乙肝表面抗原携带率已降至1%以下,证实了疫苗的有效性。五 乙肝病毒感染者就业事宜国家人事部、劳动部和卫生部已经联合发通知,明确规定就业体检中不得强制进行乙肝检查。凡因体检发现的乙肝表面抗原阳性,不能作为不录取或被辞退的理由。不过,为了保护他人,减少感染,相关法律也明确指出乙肝病毒感染者不宜从事以下工作: 幼托机构的保育工作 接触血液的医疗工种 军人 从事理发或修脚等有潜在皮肤破损的服务业工作第四部分 坚持随访 监测病情一 坚持随访的意义1 乙肝病毒的感染情况并不是一成不变的。2 早期发现肝脏病理改变,防止病情恶化。3寻找抗病毒时机4 定期随访,对自己负责任!二 随访的内容及频率1 乙肝五项 随访频率:乙肝病毒感染者只需关注e系列的变化,不强调频繁监测。2 肝功能检查随访频率:3-6个月3 HBV-DNA检查 HBV-DNA 是病毒复制的直接指标。检测目的: 了解乙肝的传染性。 作为是否需要抗病毒治疗的重要指标。 估计疾病的预后。 对于正在抗病毒治疗的患者,HBV-DNA检测还可以判断抗病毒治疗的效果以及监测是否发生耐药。随访频率:3-6个月4 B超检查 乙肝病毒感染者做B超检查是为了了解肝、脾的形态学变化与门静脉内径宽度及有无肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏实质性肿瘤、脾肿大等,以决定治疗方案。B超是一种无创伤性的诊断手段,接受此项检查恐惧程度比较低,也可以发现较为严重并发症。随访频率:3-6个月。5 CT 和 MRI检查 如发现肝内小结节,为明确性质,是肝硬化结节,还是肝癌结节,应行电子计算机体层成像(CT)和磁共振(MRI)检查。CT的特点:能反映肝脏病理形态表现,如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血、坏死等。MRI的特点:显示假包膜、肿瘤内部结构、肝癌的边缘和血管的侵犯以及辨别肝癌与肝硬化再生结节优于CT检查。6 肝穿刺活检 肝穿刺又称肝活组织检查,主要适用于慢性肝炎的诊断。医生能直接了解病人肝脏病变的严重程度,同时还可通过组织化学方法检测肝细胞中病毒分布及肝组织纤维化情况,指导用药,预测用药效果及判断病情发展趋势。如长期出现原因不明的轻度黄疸,或转氨酶不正常,都必须经过肝穿刺检查才能明确诊断。 40岁以上的感染者,必要时应进行肝穿刺活检,以早期发现肝脏组织学病变。第五部分 养肝护肝乙肝感染者要注意其他原因引起的肝脏损伤一 药物性肝炎 抗结核药物如异烟肼,利福平 吡嗪酰胺等 抗生素:四环素 红霉素等 解热镇痛药:消炎痛 保泰松 扑热息痛 水杨酸类等 其他药物:抗精神病药物、免疫抑制剂、抗甲状腺药物、抗肿瘤药物等另外注意一些成分未明的保健品,其中可能添加了一些西药。易发生药物性肝炎的人群:年龄较大、有家族史、有其他药物过敏反应史、联合用药的品种较多、酗酒、肥胖,原有肝病、糖尿病、肾功能不好,以及艾滋病感染者、肝移植者。二 中草药 特别引起注意的是中草药也伤肝,已知有60余种中草药存在肝毒性三 脂肪肝乙肝病毒感染者以下情况应警惕患上脂肪肝:1 转氨酶异常的HBsAg阳性患者,若HBV DNA2
原创: 李太生团队 协和医生说 4天前 距离首例艾滋病患者被确诊已然过去近四十年,人类在与艾滋病的较量中曾付出惨重的代价,但也愈发接近最终的胜利。国家卫生健康委疾控局发布的我国艾滋病防治工作最新进展表明,目前艾滋病经输血传播基本阻断,经静脉吸毒传播和母婴传播得到有效控制,性传播成为主要传播途径。 在各项防治措施日益走向完善的今天,世卫组织与联合国艾滋病规划署共同提出希望在2030年终结艾滋病。艾滋病已经是可以治疗的慢性内科病,现在最大的问题是人们认识的误区。协和感染内科李太生团队的医生们将对艾滋病常见问题进行统一解答。 作者:感染内科李太生团队 “艾滋病疫苗”是真相还是谎言? 自1983年首次发现HIV开始,全球科学界投入大量资源研究艾滋病疫苗,至今没有重大突破,艾滋病疫苗被认为是最难攻克的疫苗之一。近年来,HIV疫苗的临床试验明显得到加快,但至今尚没有有效的HIV疫苗。 听说有人天生对艾滋病免疫是真的吗? HIV病毒在攻击人体免疫细胞时,需要先识别细胞表面的受体。这个受体就好比细胞的一把门锁,一旦被病毒配对成功,HIV病毒就可以顺利地进入免疫细胞的内部。免疫细胞表面的门锁主要有两把,一把叫CCR5,一把叫CXCR4,HIV病毒主要通过打开CCR5这把锁进入细胞,但也有相当一部分HIV病毒通过打开CXCR4进入细胞。 世界上绝大部分人的免疫细胞都同时具有这两把门锁。不过,有极少部分人,主要是白种人,他们细胞表面的CCR5结构发生了改变,使得那些专攻CCR5的HIV病毒识别失败而被拒之门外,从而出现了对艾滋病“免疫”的现象。但是,毕竟还有CXCR4这把锁在,因此艾滋病的天然免疫也不是绝对的。 和艾滋病人日常交往会被传染吗? 某些体液,主要是血液、精液、直肠液、阴道液和母乳可以传播HIV病毒,而且这些液体必须与粘膜或受损组织接触,或直接注射到血液中(从针头或注射器)才能传播。粘膜包括直肠、阴道、阴茎和口腔粘膜。 如果唾液、眼泪或汗水不与HIV阳性者的血液混合的话,那就是安全的。因此拥抱,握手,共用厕所,共用盘子,或礼节性地与HIV阳性的人亲吻以及其他不涉及体液交换的性活动(例如触摸),这些都不会引起HIV的传播。 艾滋病患者可以结婚生子吗? 艾滋病患者和普通人一样,在结婚及生育上,法律均不禁止,只有一条就是有告知伴侣感染的义务。在对方知情同意的情况下,完全可以结婚生子。 如果夫妻只有一方是HIV感染者,想要备孕,最安全的方法是精液处理(精子洗脱)、人工授精,或让阳性的一方持续服用抗病毒药物,最大限度抑制病毒。阴性的一方每天服用暴露前预防药物(PrEP)。这样,当在女方排卵期不使用安全套同房,也可避免HIV在伴侣之间传播。 而对于自身感染HIV的母亲,按照母婴阻断的诊疗标准进行治疗即可,通过服用抗病毒药物降低母体内病毒数量,减少孩子在宫内感染艾滋病的几率。宝宝出生6小时内,也要服用抗病毒药物(妇幼保健机构会免费提供),持续用药一个半月。 同时,应杜绝母乳喂养或混合喂养,选择人工喂养,避免妈妈血液以及体液和宝宝接触。科学护理,按时体检,为宝宝营造良好健康的成长环境。 艾滋病为什么容易盯上男同性恋者? 男同性恋者之所以是HIV感染的高危人群,是因为他们特殊的性交方式——肛交。这种性生活方式更容易造成病毒的传播:首先,由于直肠形态及上皮结构的特殊,肛交动作易导致直肠内壁发生破损,造成病毒传播;其次,直肠内碱性环境适宜HIV病毒生存繁殖。 网上卖的艾滋病检测纸靠谱吗?怎样检测最准确? 正规的艾滋病检测试纸均具有国家食品药品监督管理局可查询到的生产批号,准确率在95%以上,是比较“靠谱”的初步筛查选择,但并不能作为诊断依据。 如果试纸初筛为阳性结果,需要尽快前往正规医疗机构进行确诊实验及其他必要的检测,以明确感染情况。 需要注意的是,试纸有明确的适用时间,必须过了HIV感染窗口期(从HIV感染到人体内出现能被检测到的抗体这段时间),使用才有意义。在大部分感染人群中,窗口期为2-6周不等。也就是说,高危行为发生后的2周内,反复进行试纸检测是没有太大意义的。如果高危行为后3个月时仍未出现阳性,感染的可能性就极低了。 除了检测,还有什么症状可以识别HIV感染吗? HIV进入人体之后,会出现三个阶段,分别是急性期、无症状期和艾滋病期,每个时期的临床表现是不一样的。 1.首先进入急性感染期:通常发生在初次感染后2~4周。部分感染者出现发热、咽痛、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大等表现。 2.之后进入无症状期:通常感染者在这个阶段没有症状。 3.最后进入艾滋病期:表现为各种机会性感染和肿瘤,临床症状表现多种多样。当出现长期腹泻(大便次数多于3次/天,>1个月)、体重明显下降(6个月之内体重下降10%以上);反复出现口腔白斑(口腔念珠菌感染);反复出现带状疱疹;呼吸困难呈进行性加重;反复出现肺炎;青年人出现脑梗死的表现或神经认知功能下降;视力进行性下降等临床表现时需警惕HIV感染,建议及时到医院就诊。 发生了高危行为后,还有“后悔药”可以吃吗?哪里可以买? 对于没有感染HIV的健康人来说,在暴露于HIV之后,可以通过服用抗逆转录病毒药物以防止被感染,即暴露后预防(PEP)。必须在暴露后的72小时之内开始PEP,越早越好,每提前一个小时服药都会更加有效地预防被感染。需要连续服药28天才能达到效果。如果正确给药,PEP可以有效预防HIV,但不能100%有效预防。如果您不确定自己的HIV感染状况,并且在最近72小时内出现过高危行为,应当尽快到艾滋病定点医院感染科咨询是否应当使用PEP。 接受治疗的艾滋病患者就不会再传播病毒了吗? 接受有效抗病毒治疗的艾滋病患者,如果治疗很成功,血浆病毒水平会很快下降,降到现有检测试剂无法测定的范围,我们把它叫作“低于检测下限”,是抗病毒治疗成功的标志。这时候患者的传染性会大大降低。如果其血浆中的病毒载量持续六个月以上维持在检测不到的水平,其传播HIV病毒的风险是极低的。 不过,这并不意味着就可以采取无保护的性行为。即便是艾滋病患者服药依从性非常好,也有15-25%的患者在病毒控制后可能会出现1次或几次血浆中病毒载量的一过性增高,这种增高持续时间很短,可以自行缓解,但背后的原因机制还不是很清楚。 虽然科学家和医生们目前认为这种现象不影响长期治疗的效果,但毕竟无法做到实时监测病毒水平,也没有办法预测什么时候会出现一过性病毒波动,所以坚持防护措施仍然是最好的选择。即使是抗病毒治疗后病毒控制良好的患者,也依然建议进行有保护的性行为。
乙肝的治疗是所有乙肝患者及其亲人都非常关注的问题,但在治疗过程中,很多患者常常被一些“认识误区”误导,这些“认识误区”或来自网上,或来自某些媒体,或熟人朋友病友间互传。然而,这些“认识误区”或不科学,或无依据,或以讹传讹。如果被这些认识误区误导,不仅延误治疗,甚至可能加重病情。以下五大“认识误区”具普遍性和代表性,我们来分别加以剖析。 顾虑重重,不抗病毒某些患者的病情需要抗病毒治疗,医师也建议其接受抗病毒治疗,但少数乙肝患者听说“抗病毒药物一旦用上去就停不下来了”的说法,就顾虑重重,不愿接受抗病毒治疗。国内外所有肝炎防治指南都明确指明,只要符合抗病毒适应症且条件允许,就必须坚持抗病毒治疗。并指出:只有坚持抗病毒治疗,才可能阻止或延缓乙肝向肝硬化或肝癌发展。目前临床用于治疗慢乙肝的抗病毒药物包括干扰素和核苷类似物两大类药物,这些药物都具有很好的疗效,也不存在所谓“一旦用上去就停不下来了”的说法。医师会根据每个患者的病情制订个体治疗方案,并根据治疗的效果来决定是否停药。 期望特效,速战速决很多患者都希望能有特效药,可在短期内将乙肝病毒从体内“连根铲除”。因此一听说有“特效药”、“祖传秘方”能“包治转阴”,就抱着“试试看”“万一能治好”的侥幸心态,把自己当了别人的试验品或冤大头。结果不但白花了钱,还延误了治疗时机,甚至加重病情,可谓是得不偿失。 可以肯定的说:目前治疗乙肝全世界也找不到“特效药”或“祖传秘方”能“包治转阴”,谁要是这么说,往轻了说,不是无知,就是别有用心;往重了说,那是图财害命。目前乙肝治疗没有特效药,但有有效药,即干扰素和核苷类药物。这些药物的疗效是肯定的,目前可供选择的干扰素有普通干扰素和长效干扰素,口服抗病毒药物有:拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等。因此“期望特效、速战速决”是不可能的,患者应该做好坚持长期治疗的思想准备。在专科医师的指导下,制订合理科学的治疗方案,并要有长远规划,兼顾自己的经济状况。 惧怕耐药,频繁换药某些核苷类药物长时间服用可能引起乙肝病毒耐药变异。部分乙肝患者误以为:发生耐药就没救了,于是,有的患者害怕用核苷类药物治疗乙肝,有的患者在口服核苷类药物抗病毒治疗过程中,每隔一段时间(不管疗效如何)就会自行换用另外一种药物。个别病人在一年间自行将几种核苷(酸)类似物都轮了个遍。 这种用法既不科学,而且有害。因为在长期治疗的过程中,所有核苷(酸)类似物都会发生耐药,只不过不同的核苷类药物耐药变异的发生率不同而已,有的药物发生率较高,有的发生率较低。耐药变异的发生与患者是否很好的配合医师治疗、患者的体质、患者的病情、选择的药物是否合适等许多因素有关。所以,在长期服用核苷类药物抗病毒治疗过程中定期监测疗效和病情变化非常重要,这样可以早期发现变异和耐药。一旦发生耐药变异的情况,及时调整治疗方案,就可以避免耐药变异带来的危害,提高抗病毒治疗的疗效。 因此,患者不必过度担心耐药变异的问题,更不能因为害怕耐药就频繁换药,如此不但不能降低耐药的发生,反而容易导致临床耐药的提早来临。 擅自做主,漏药停药乙肝的治疗是长期的,对乙肝患者来说,坚持二三个月每天吃药还算容易,但要坚持连续两三年每天服药就比较困难,特别是年轻人或工作繁忙的人。但大量的事实证明,能与医师很好地配合,坚持长期规律服药的患者获得的治疗效果也好。反之,记得就服药,不记得就不服药;或者治疗后在一两次检查时发现病毒转阴了,就自行减药停药,这都会给病毒以可乘之机,或卷土重来,或诱发变异耐药。因此在治疗过程中,乙肝患者需要良好地遵循医嘱,按时按量吃药,不漏服不停服。 害怕进展,不愿检测不少乙肝病人在口服抗病毒治疗过程中存在着“鸵鸟心态”,不愿定期检测乙肝病毒的相关指标和肝功能,因为害怕查出不利结果。 这种心情可以理解,但是疾病恶化与否并不会以病人的意志为转移。不定期检测对病人而言是“眼不见为净”,但没了定期检测和随访的监控,医生就无法判断病情的变化、药物的疗效以及不良反应,导致医生不能及时调整治疗方案,结果反而可能导致病情恶化,使病人为此付出健康和经济上的双重代价。因此,乙肝患者在抗病毒治疗过程中一定要坚持定期检测和随访,不能讳疾忌医、害怕检测。 (转载于肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)
母乳是妈妈给宝宝最好的礼物,是宝宝重要的营养来源。母乳喂养的好处众多,如促进妈妈产后恢复,营养全面,增强宝宝免疫力,减少过敏性疾病的发生,预防宝宝成年后肥胖、高血压及糖尿病等慢性病,增进母子情感交流,有益于宝宝今后心理发育,经济便捷等等,举不胜举,目前指南、社会舆论均力推母乳喂养。所以生后是否可以母乳喂养,是乙肝妈妈们非常关心的问题,由于乙肝是传染性疾病,这让乙肝妈妈非常纠结,担心母乳喂养会导致宝宝感染乙肝。在临床工作中,我也会遇到很多类似的咨询,下面我遵循指南,将常见的乙肝妈妈母乳喂养相关问答总结如下: 乙肝妈妈可以母乳喂养吗? 目前医学界的共识是,无论乙肝妈妈是大三阳还是小三阳,只要接受了规范的母婴阻断,宝宝被感染上乙肝的风险极低,因此我们一直提倡乙肝妈妈母乳喂养。当然前提是需要乙肝妈妈身体健康状况的允许。如果产后乙肝妈妈需要服用抗乙肝病毒药物或其他可能对宝宝产生不安全影响的药物、母乳期间出现乙肝肝炎活动,这种情况下应停止母乳喂养。 乳头被吸破出血了还能喂奶吗? 目前各国指南中均未提及乙肝妈妈乳头破裂出血时要暂停母乳喂养。宝宝出生后都会进行母婴阻断联合免疫(注射一次乙肝免疫球蛋白+三针乙肝疫苗),会获得对抗乙肝的免疫力,可以抵御来自乙肝妈妈体内的病毒。即使乳头破裂出血,乳汁中的病毒量多了一些,也不会增加孩子感染乙肝病毒的风险。但如果乙肝妈妈孕期及产后没有进行规范的母婴阻断,乙肝妈妈乳头破裂后会带来大量的病毒,且宝宝没有足够免疫力或消化道黏膜有破损,就可能发生乙肝感染。所以与其纠结乳头破裂出血后能否哺乳,不如做好更关键的母婴阻断措施。 用不用检测乙肝妈妈乳汁中的病毒? 有些医院会检测乳汁中的乙肝病毒,如果是阴性,可以母乳喂养,如果是阳性,就不可以母乳喂养。实际上这样做是没有科学依据的,乙肝妈妈的乳汁中确实能够检测出乙肝病毒,但是乳汁中病毒含量极低,仅为母亲血液中病毒含量的1/10000~1/1000。通常初乳中病毒含量较高,但过几个月再检测,大多数母亲的乳汁中已经检测不到乙肝病毒,仅有18%的乙肝妈妈乳汁中还能检测到微量的乙肝病毒。鉴于目前的母婴阻断方案可有效阻断乙肝的母婴传播,防止宝宝感染乙肝病毒,所以乙肝妈妈乳汁中乙肝病毒阳性并不是母乳喂养的禁忌,并不需要检测乳汁中的病毒。 乙肝妈妈母乳喂养 会不会消耗宝宝体内的乙肝抗体? 宝宝出生后体内的乙肝抗体主要来源于三针乙肝疫苗的刺激,宝宝有了足够抗体之后,如果真有乙肝病毒抗原侵入体内,不仅不会消耗掉抗体,还会刺激宝宝的免疫系统产生更多的乙肝抗体,乙肝妈妈母乳喂养不会影响乙肝疫苗的免疫效果。 怀孕期间吃了抗病毒药物 宝宝出生后可以母乳喂养吗? 随着乙肝药物研究的深入,一部分乙肝妈妈在妊娠期服用了抗病毒药物,根据妊娠期服用抗病毒药物的目的,可有以下两种情况:1、如果乙肝妈妈在妊娠期间体内乙肝病毒含量高,但肝功能正常,仅以母婴阻断为目的而在妊娠晚期服用抗病毒药物的,分娩后停药,且宝宝进行了联合免疫,就可以母乳喂养;2、如果乙肝妈妈在妊娠期出现肝炎活动,肝功能异常,病毒含量高,出于治疗目的而服用抗病毒药物,且产后需继续服用抗病毒药物,这种情况下乳汁中会存在少量的抗病毒药物,进入宝宝体内可能会对宝宝身体造成不良影响,因此出于安全考虑,不建议服用抗病毒药物的乙肝妈妈进行母乳喂养。 母乳喂养期间 乙肝妈妈检查发现肝功能异常了 还能继续母乳喂养吗? 有少数乙肝妈妈在孕前、孕期肝功能一直是正常,可是生完宝宝后在母乳喂养期间却出现了肝功能异常,此时应警惕乙肝妈妈因劳累或感染等各种因素导致机体免疫力下降进而出现肝炎活动,这种情况下应及时来医院进行诊治,随后如需服用药物(如保肝药物、抗生素等),则建议暂停母乳喂养,待病情稳定并停药后再行母乳喂养;如确诊为肝炎活动需长期抗病毒治疗,则需要以乙肝妈妈的身体健康为重,停止母乳喂养。
现代生活节奏加快,你是否因为工作、应酬等等的原因而常常流连于酒桌饭局之间? 是否因为长时间的“白领”生活久坐不动而引发肥胖?又是否为了追求苗条而过度节食减肥?你可知道无论胖瘦都可能会引起脂肪肝。脂肪肝--- 一个我们并不陌生的名字,你是否在你的体检报告中看到它?你是否认识它?又是否知道它是怎么来的?你脑海中的脂肪肝是什么样子的?是不是想着肝脏的外面有油脂包裹的?但其实不是这样的,脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变,而并非脂肪包裹在肝脏外边。这里我们所说的脂肪主要是指中性脂肪“甘油三脂”。正常人肝内脂肪含量占肝湿重的2%-4%,当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%,或者1/3以上的肝细胞有脂肪变时就称为脂肪肝;超过10%~25%者为中度脂肪肝;超过20%~50%就是重度脂肪肝。我们经常说的脂肪肝是一种常见的临床现象,而非一种独立的疾病。如果得了脂肪肝但未引起重视,长此以往可能会引起肝细胞缺血坏死,从而诱发肝纤维化和肝硬化等多种恶性肝病。还可能会引发消化系统疾病、动脉粥样硬化、心脑血管等多中疾病。那么,在你的印象中得了脂肪肝的人都是臃肿肥胖的人群吗?其实不然,引发脂肪肝的原因有很多,下面我们就来了解一下诱发脂肪肝的原因有哪些?1 酒精:现在各种应酬、聚会增多,更是无酒不欢。“感情深,一口闷”也是我们常常挂在嘴边的一句话。但是,你知道吗,我们医生诊断酒精性肝病的一个标准是:男士每日饮酒精量超过40g,女士每日饮酒精量超过20g,饮酒时间超过5年(这里说的酒精量指的是纯的酒精)。所以为了亲朋好友的健康,感情再深,也要适度。2 肥胖:快节奏的工作生活让我们无暇锻炼,常常办公室一坐一上午。饮食无规律,要么顾不上吃,要么暴饮暴食,再加上各种饮料、甜品等,肥胖人群是越来越多,由此引发的健康问题也就不可避免。脂肪肝就是最常见的疾病之一。随着体重的增加,脂肪肝也会加重。3 营养不良:门诊上经常有人会拿着体检报告说,我不胖怎么也会得脂肪肝?其实脂肪肝并非胖人的专利。为了美丽而过度节食、偏食等会导致体内热量摄入的严重不足,当饥饿使糖原耗竭后,就会将身体其他部位储存的脂肪、蛋白质动用起来,转化为葡萄糖,从而导致血清中游离脂肪酸增高。大量脂肪酸从脂肪组织中释出进入肝脏,加之机体又缺少脂代谢必要的酶类和维生素,最终导致肝内脂肪积蓄,造成脂肪肝。4糖尿病:研究发现平均25%脂肪肝患者有糖尿病,而50%糖尿病患者伴有脂肪肝。在2型糖尿病中十分常见,尤其是体重超重或有肥胖症者。5药物:许多药物都会引起不同程度的肝功能异常。如四环素、糖皮质激素、甲氨蝶呤等等。6其他:如高脂血症、肝炎、孕妇等都可能会导致脂肪肝的形成。虽然引发脂肪肝的原因有很多,但脂肪肝是可逆性疾病,对发现脂肪肝的患者应及时针对病因治疗。对于无脂肪肝的人群也要做好以下几点来预防它的发生:1 合理饮食:每日三餐膳食合理,粗细搭配,营养均衡,少吃甜食,不能因为美丽或者追求所谓健康只食用素食。2适当运动:根据自己的体质选择适宜的运动,如慢跑、太极、羽毛球、乒乓球等等,注意要循序渐进。3慎用药物:肝脏最主要的作用之一就是解毒,各种药物进入体内都需要肝脏代谢,平时不要动不动就乱服药,尤其是一些保健品,也可能会给肝脏带来负担。4心情开朗:“怒伤肝”是我们的古话,保持好心情,少生气,劳逸结合也是相当重要的。无论胖瘦,脂肪肝都有可能会找上你,所以了解并除去病因使我们的肝脏健康起来。本文为陈京龙医生原创,如需转载,请注明出处。本文系陈京龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
大家都会关爱肝癌患者,可是很多人都不知道该吃什么,怎么吃。常有人问肝癌病人不能吃虾、牛羊肉是吗? 肝癌属于消化系统的肿瘤,受饮食影响还是比较明显的。与肝硬化、慢性肝病一样,肝病患者的营养问题也是医学专家关注的问题。 其实病情稳定期的肝癌患者平时做到正常饮食就可以,注意健康的生活方式,注意避免辛辣刺激及那些不洁食品和可能变质的食物。有门脉高压食道胃底静脉曲张的要注意避免粗糙硬的食物,细嚼慢咽,以防消化道出血。 不推荐为患者单独“小灶”,因为过度关注会增加其心理和身体负担,不利于患者的恢复。 只有经历手术或者发生了腹水、肝性脑病、消化道出血等并发症的时候要及时咨询医师有关饮食的问题。比如有时需要少食多餐,流食或半流食;或者介入化疗期间发生消化道反应,饮食要清淡少油腻、易消化的食品为主;还有些服用索拉菲尼的患者常出现腹泻不良反应,饮食上应避免生冷和易造成腹泻的食物,对于反应严重的患者则要调整治疗方案。 中国患者讲究要“补”。其实没有什么吃的东西可以大补,甲鱼、海参、鱼翅燕窝灵芝等等其营养成分都不如牛奶鸡蛋等正常饮食。合理搭配新鲜蔬菜水果、鸡鸭鱼肉、豆制品、做到营养均衡是关键。中医上的食疗保健,对健康人群意义更大,但对于患者要个体化,其中适度的营养是很重要的。
两个真实的故事 故事一:农妇因误服用“土三七”泡的药酒四个月,导致肝硬化。 复旦大学附属中山医院王吉耀教授曾在2008年的《大众医学》杂志上撰文,讲述了这样一个故事:一位50多岁的女病人,来自安徽农村,因腹胀、胃口不好到中山医院就医。入院后,医生发现她有轻度黄疸,有胸水和腹水,还有食管静脉曲张和脾脏肿大,看上去像一位肝硬化病人。然而奇怪的是,该病人没有患过肝炎,不喝酒,化验检查也证实她没有病毒性肝炎。经追问病史,医生们发现了一个重要线索:该病人曾服用“三七”的药酒4个月,而她的腹胀就是在服药酒之后出现的。接着,医生们为她做了肝穿刺检查,发现其肝窦瘀血,肝中央静脉及周边纤维化,诊断为肝小静脉闭塞症。 故事二:60多岁老伯误服土三七粉,导致肝功能损害和腹水。 72岁的丁老伯因肝功能损害、大量腹水,被家人的陪伴下到中山医院肝外科樊嘉教授处就诊。丁老伯的女儿告诉樊教授,她父亲身体一直很好,两周前,父亲听人说吃三七粉能活血化瘀,对心血管有好处,也买了些吃了起来。万万没想到的是,现在不仅肚子胀得很,肝功能也很不好。 樊教授看了老人的片子以后,认为老人存在肝门静脉血栓形成,考虑可能是误服土三七导致的药物性肝病,建议老人尽快去看消化内科诊治,延缓病情恶化。 临床观察发现:最近一两年,因为服用来源不明的三七粉而导致肝损伤的病例突然多起来了。大家应引起足够重视。 一 一字之差,治病、致病“天差地别” 三七是传统的名贵中药材,有活血化瘀、消肿止痛作用,常用于跌打损伤的治疗。近年来也被认为对冠心病有一定疗效。土三七与三七虽然仅一字之差,但作用却截然不同。三七属于五加科植物,无毒。土三七分为景天科和菊科两种。景天科的土三七无毒,菊科土三七中含有一种叫吡咯烷的毒物,这种毒物被人体吸收后,会造成肝内小静脉内皮损伤,继而出现小静脉闭塞。 然而,老百姓常常不知道这一点,以为凡是“三七”,都可以治病。而用菊科土三七泡酒,其毒性成分吡咯烷更易被溶出,毒性要比水煮高许多倍,误饮后非常容易中毒。 二 肝小静脉闭塞尚无有效治疗方法 正常情况下,血液经肝动脉和门静脉进入肝脏,再经肝内中央静脉、肝静脉流出肝脏。肝小静脉闭塞症患者的肝小静脉因内膜炎症、纤维化而闭塞,肝脏内的血“只进不出”,门静脉压力增加,进而导致胸水、腹水和食管静脉曲张。而目前,临床应对肝小静脉闭塞尚无有效治疗方法,轻者可试用丹参活血化瘀,重者或许只能换肝。 三 辨认有难度,去正规药房购买较可靠 要辨认三七与菊科土三七,可以从叶形和花色来看。三七的叶形肥大,长得像张开的手掌,六七片叶子朝不同的方向伸展开去。菊科土三七的叶形比较小,叶子沿着茎对称生长。三七的花是红色的,菊科土三七的花是黄色的。当然,最简单、安全的做法,就是去正规药房购买三七。
在慢乙肝治疗的过程中,很多患者因为对慢乙肝的认识错误不能及时就医,或者在治疗中存在误区、不能坚持规范治疗,导致疾病进展。因此我们必须走出误区,正确认识自身情况。 一、肝功能正常=肝脏正常 肝功能正常,并不能说明肝脏就没有病变,而还应同时进行肝炎病毒特异性检查和影像学检查等,这样才能准确地说明肝脏有无病变。 二、甲胎蛋白升高一定是肝癌 甲胎蛋白(AFP)升高对早期筛查肝癌很重要,但并不是其升高就代表一定是肝癌,还应结合影像学的检查,特别是超声波、CT / 磁共振等。肝脏明显炎症时, AFP 也可升高。 三、肝脏硬度数值高=肝硬化 肝脏硬度数值高不一定表示肝脏就“硬化”了。肝脏瞬时弹性检测(用一种叫FibroScan 的仪器测定)的测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响,其测定值受肝脏脂肪变、炎性坏死及胆汁淤积的影响。 四、“大三阳”比“小三阳”更严重 “大三阳”患者若乙肝病毒DNA阳性但肝功能一直维持正常,表示患者正处于免疫耐受期,病情稳定不需要药物治疗。 “小三阳“患者若乙肝病毒DNA阳性合并肝功能异常,这类患者大多年龄偏大,容易发展成为肝硬化或肝癌。 所以不能仅凭”大三阳“还是”小三阳“判断病情轻重,需要结合肝功能、乙肝病毒DNA等其他检查结果综合判断。 五、没有症状不需要治疗 没有症状不代表肝脏没有损伤。感染乙肝病毒后,可表现为不发病,但又不能清除病毒,使病毒与人体处于共存状态,成为无症状乙肝病毒携带者。但是因为乙肝表面抗原依然存在,病毒仍可在肝脏内复制。即使是有些病人已经发展成慢性肝炎、肝硬化,也可以没有症状,因此,慢性乙肝即使无症状,定期检查非常重要,以免延误治疗时机。 六、两对半和肝功能正常就不用做乙肝病毒DNA定量检测 乙肝病毒DNA定量检测的意义在于:发现隐匿性乙肝病例、HBV携带者的预后评估、把握治疗指针、评价抗病毒疗效,保证血源的安全性。两对半、肝功能和病毒定量检测是反映疾病的不同方面的情况,不可互相替代。 七、治疗期间不监测随访 慢性乙肝治疗需要定期监测、随访,以便医生对病情发展变化及时了解、尽早干预,同时及时发现治疗过程中可能出现的不良反应,从而针对性调整,提高治疗效果和用药的安全性。 八、盲目相信各种广告 谨慎听取各种广告信息,如“特效中药,可分离乙肝病毒并彻底杀灭”,“祖传秘方治乙肝”,“基因疗法治疗乙肝”,“专治乙肝,包转阴,无效退款90%”这一类的广告语都不要听信,目前国内外还没有公认的有确切抗乙肝病毒疗效的中药,而公认的最有效的抗乙肝病毒药物是核苷类药物和干扰素;对于基因疗法,1990年至今,全世界用于基因治疗的临床病例仅3278例,中国仅14例,用于肝炎基因治疗的方案及临床病例全世界均为零。 九、肝硬化患者抗病毒治疗为时已晚 乙肝病毒DNA阳性、转氨酶较高的肝硬化患者抗病毒治疗比慢性肝炎的患者是更重要。这类肝硬化患者如果是代偿期,就需要立即进行抗病毒治疗,阻断进展成为失代偿期肝硬化。乙肝病毒DNA阳性的失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗更为紧急,需要亡羊补牢,减少其发生肝癌的风险,延长其生命周期,提高生活质量。 十、乙肝病毒DNA转阴后擅自停药 抗病毒治疗需要结合乙肝病毒DNA、肝功能、乙肝两对半、肝组织学检查等多项临床指标以确定是否可以停药。擅自停药会导致病毒控制不佳、病毒耐药反弹、病情加重甚至肝衰竭而造成严重后果,增加再治疗难度及治疗成本,得不偿失。所以停药需要和医生沟通决定,不可以擅自停药。在达到一定疗效后,建议您在医生的指导下停药,停药后仍应定期去医院检查以监测病情变化。 本文转载自“华西医院感染性疾病中心”
全面认识脂肪肝的危害 脂肪肝患者预期寿命缩短 脂肪肝患者发生糖尿病和心血管病的概率高 脂肪肝是隐源性肝硬化的重要原因 非酒精性脂肪性肝炎可导致肝细胞癌 脂肪肝防控刻不容缓 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,疾病谱包括非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及肝硬化和肝细胞癌(HCC)。非酒精性脂肪性肝病不仅导致肝病残疾和死亡,还与2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠腺癌等恶性肿瘤的高发密切相关。随着肥胖、2型糖尿病和代谢综合征的流行,非酒精性脂肪性肝病已成为包括我国在内全球慢性肝病的首要原因,严重危害人民生命健康。 说明 范建高教授结合文献,详细阐述了脂肪肝患者的死亡原因,以及脂肪肝与糖尿病、心血管病、肝硬化和肝细胞癌之间的关系,希望大家全面认识脂肪肝的危害,重视脂肪肝的防治。 危害一:预期寿命缩短 为数不多的来自西方发达国家的前瞻性或回顾性队列研究发现,非酒精性脂肪性肝病患者全因病死率较对照人群显著增高,主要死亡原因为心血管疾病和代谢综合征相关恶性肿瘤。非酒精性脂肪性肝病及其并存的胰岛素抵抗和代谢紊乱可能与结直肠腺癌和肺腺癌高发密切相关。 最近Golabi 等对3613例非酒精性脂肪性肝病患者中位随访19年,随访期间1039例患者死亡,其中370例死于心血管疾病,22例死于肝脏疾病。糖尿病独立于年龄和心血管疾病病史与非酒精性脂肪性肝病患者全因病死率和心血管疾病的病死率增多密切相关;与无代谢综合征组分的非酒精性脂肪性肝病患者相比,有4个代谢综合征组分的非酒精性脂肪性肝病患者肝病病死率升高2倍。 Okanoue等报道1991-2000年日本18385例糖尿病患者的死亡原因,依次为癌症(34.1%)、心血管疾病(26.8%)、感染(14.3%)和肝硬化(4.7%),肝细胞癌死亡(8.6%)位于众多类型癌症死亡的首位,提示高达13.3%的糖尿病患者死于肝硬化和肝细胞癌。 危害二:易患糖尿病和心血管病 非酒精性脂肪性肝病与代谢综合征关系密切。一方面,代谢综合征及其组分是非酒精性脂肪性肝病的重要危险因素,非酒精性脂肪性肝病患者通常合并肥胖(51.3%)、高脂血症(69.2%)、高血压(39.3%)、2型糖尿病(22.5%)以及代谢综合征(42.5%);另一方面,无论是肝酶增高还是超声诊断的非酒精性脂肪性肝病都显著增加代谢综合征和2型糖尿病的发病率。 最近一个大样本的荟翠分析在平均6.9年的随访期间,非酒精性脂肪性肝病患者致死性和非致死性心血管事件较对照组增加1.64倍。非酒精性脂肪性肝病患者心血管疾病发病风险随非酒精性脂肪肝向非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化进展而增高,即便有效控制代谢综合征组分及其他传统危险因素,非酒精性脂肪性肝病患者冠心病的发病率仍显著增加;非酒精性脂肪性肝炎患者肝脏移植术后心血管疾病的发病风险仍持续存在并成为影响患者长期预后的重要因素。 危害三:是隐源性肝硬化的重要原因 根据有无肝脏炎症损伤可将非酒精性脂肪性肝病分为非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎,后者进一步根据有无肝纤维化及其程度分为早期非酒精性脂肪性肝炎(F0、F1)、纤维化性非酒精性脂肪性肝炎(F2、F3)和非酒精性脂肪性肝炎肝硬化(F4)。 在我国肝活组织检证实的非酒精性脂肪性肝病患者中非酒精性脂肪性肝炎占40%以上、肝硬化占2%~3%。非酒精性脂肪性肝炎可能是非酒精性脂肪肝进展为肝纤维化的中间阶段,非酒精性脂肪肝患者随访10~20年肝硬化发生率仅为0.6%~3%,而非酒精性脂肪性肝炎患者10~15年肝硬化发生率达15%~25%。40.8% 的非酒精性脂肪性肝炎患者随访中肝纤维化进展,非酒精性脂肪性肝炎患者平均每年纤维化进展等级0.09,大约是慢性丙型肝炎患者的一半。 危害四:可导致肝细胞癌 非酒精性脂肪性肝病特别是非酒精性脂肪性肝炎与肝细胞癌之间有因果关系。当前非酒精性脂肪性肝病相关肝细胞癌越来越多,非酒精性脂肪性肝炎是隐源性肝细胞癌患者最常见的原因。 段晓燕等综述25篇论文累计169例非酒精性脂肪性肝炎相关肝细胞癌,76%的患者为单个肿瘤,直径0.8~20 cm(平均3.4 cm);61.1%的患者肿瘤分化程度为中度,40.2%无肝硬化背景;130例有治疗资料的患者分别有57.7%和14.6%接受了肝脏切除和肝脏移植手术。 Stine等的荟翠分析纳入了19篇论文累计168571例肝病患者,结果显示无肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎患者比无肝硬化的其他肝病患者肝细胞癌发病风险增加2.61倍。 Younossi等回顾性分析2004-2009年美国肝细胞癌数据库4929例肝细胞癌患者资料,研究期间非酒精性脂肪性肝病相关肝细胞癌以每年9%的速度递增;与慢性丙型肝炎相关肝细胞癌相比,非酒精性脂肪性肝病相关肝细胞癌患者年龄大、生存时间短、多合并心脏疾病、肿瘤大、接受肝移植比例低。 Beste等发现美国退伍军人肝硬化及肝细胞癌患病率和病死率在2001-2013年逐年增加,除主要归因于慢性丙型肝炎增多外,也与非酒精性脂肪性肝病的流行有关。 Mittal等报道2005-2010年收治的1500例肝细胞癌,其中120例(8%)与非酒精性脂肪性肝病有关;6年期间慢性丙型肝炎相关肝细胞癌从61%增至74.9%,非酒精性脂肪性肝病相关肝细胞癌从7.5%增至12.0%,酒精性肝病相关肝细胞癌则从21.9%降至15.7%,慢性乙型肝炎相关肝细胞癌始终保持在低水平(1.4%-3.5%)。 Piscaglia 等通过意大利多中心前瞻性队列研究发现,与611例慢性丙型肝炎相关肝细胞癌相比,145例非酒精性脂肪性肝病相关肝细胞癌患者常常肿瘤体积大、浸润性强且通常不是因为筛查而发现。 尽管慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎等慢性肝病现在已得到有效防控,全球肝细胞癌发病率却呈增高趋势,主要原因之一就是非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎的全球化流行,以及肥胖、糖尿病、代谢综合征和脂肪肝对乙肝和丙肝患者肝癌发病的促进作用。 总 结 1.非酒精性脂肪肝性肝病与代谢综合征和糖尿病互为因果。 2.心血管病和代谢综合征相关恶性肿瘤是脂肪肝患者的不良结局。 3.非酒精性脂肪性肝炎特别是合并进展性纤维化的患者肝病病死率显著增加。 4. 肥胖、糖尿病、代谢综合征及其相关非酒精性脂肪性肝病是肝细胞癌的重要危险因素。 5.非酒精性脂肪性肝炎现已成为西方发达国家肝硬化、肝细胞癌和肝脏移植手术愈来愈重要的原因。 6.当前我国肥胖、2型糖尿病、代谢综合征和非酒精性脂肪性肝病患病率已接近西方发达国家水平,然而至今我国鲜见非酒精性脂肪性肝病导致肝硬化和肝细胞癌的临床报道。